Mijn persoonlijke  wensen voor rond mijn uitvaart

Voor familieleden en andere nabestaanden is het belangrijk te weten of de overledene bepaalde wensen had voor rond de uitvaart.
Daarom hanteert de Hervormde Gemeente Ameland deze vragenlijst om t.z.t. te kunnen gebruiken.

Het gaat om de uitvaart van: ……………………………………………………………….………..
(doopnaam:… ………………………………………………………..)
geboortedatum:…………………………… geboorteplaats:……………………….........................

1. Ik wil graag een:    0 Begrafenis
0 Crematie
2. Ik wil als uitvaartverzorger graag: 0 …………………………………………………….
0 geen voorkeur
3. Ik wil graag opgebaard worden:  0 thuis
0 nee, op de plek die de begrafenisvereniging aangeeft
0 anders,…………………………
4. Ik vind deze (bijbel)tekst passend voor op de rouwkaart:
…………………………………………………………………
4. Ik wil graag een dienst in:   0 herv. kerk Ballum
0 herv. kerk Hollum
0 herv. kerk Nes
0 crematorium
0 anders:……………………………
5. Ik vind deze bijbeltekst passend in de dienst:
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
6. Ik vind deze liederen passend in de dienst:
……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………..
7. Ik vind deze cd-muziek passend: ……………………………………………………......….. ……………………………………………………..………
8. Ik wil graag begraven worden op:  0 kerkhof te Ballum/ Hollum/ Nes
0 anders: …………………………………….
9. Ik wil graag gecremeerd worden in:  0 Goutum
0 …………………………………….…
   en wil graag dat mijn as wordt:   0 bijgezet in een urn
0 verstrooid op officieel terrein
0 verstrooid op……………………….
10. Ik wil graag bij mijn uitvaart:   0 bloemen
0 gift voor:…………………………...
11 Ik wil graag een legaat/ schenking doen   0 aan de kerkelijke gemeente, groot €………… ……
      0 aan………………………… groot  €...…...
12. Overige wensen/opmerkingen:
....................................................................................................................…….............................................................................................................

Datum:…………………… Handtekening:…………………………………….